Sistema Vestibular

O Que É Sistema Vestibular? Quais Seus Distúrbios Mais Comuns?

O foco deste artigo é o sistema vestibular periférico e central. Revelamos os distúrbios mais comuns e específicos do sistema vestibular, os pacientes com esses distúrbios presentes e discutimos os protocolos de manejo.

A tontura é um sintoma comum que afeta milhões de pessoas no mundo inteiro e foi relatada como a queixa mais comum em pacientes com 75 anos de idade ou mais.

A tontura, no entanto, é um termo comum usado para descrever múltiplas sensações (vertigem, pre-síncope, desequilíbrio), cada uma com inúmeras etiologias.

Muitas vezes, é difícil para um médico elucidar a qualidade das tonturas que um paciente está experimentando e decidir como proceder com o tratamento médico.

O Sistema Vestibular

Sistema Vestibular

 

O sistema vestibular é amplamente categorizado em componentes periféricos e centrais.

O sistema vestibular periférico é composto bilateralmente de três canais semicirculares (posterior, superior, lateral) e os órgãos otolíticos (saculoso e utrélico). Os canais semicirculares detectam o movimento rotacional da cabeça enquanto o utrículo e o saculo respondem à aceleração linear e à gravidade, respectivamente.

Estes órgãos do sistema  vestibular estão em um estado de atividade simétrica tônica, que quando excitado estimula o sistema vestibular central. Esta informação, juntamente com a entrada proprioceptiva e ocular, é processada pelas vias vestibulares centrais (por exemplo, núcleos vestibulares) e mantém nosso senso de equilíbrio e posição.

Distúrbios do Sistema Vestibular Periférico

Os distúrbios do sistema vestibular periférico são limitados ao nervo craniano VIII e a todas as estruturas distal. Pacientes com transtorno periférico demonstram nistagmo no lado contralateral que suprime com fixação visual. O Nistagmo melhora com o olhar para a lesão e piora com o olhar oposto à lesão.

Os pacientes também podem denunciar uma sensação de queda. Os sintomas vegetativos são comuns, e pode-se esperar náuseas, vômitos e, possivelmente, transpiração e bradicardia. A taxa de recuperação geralmente diminui com a idade e gravidade, e com o uso de medicamentos vestibulo-supressivos.

Síndrome de Mènieré

O termo síndrome de Meniere é frequentemente usado de forma sinônima com os termos doença de Mènieré (DM) e hidropsina endolinfática, embora sejam diferentes.

A hidropsina endolinfática descreve um aumento da pressão endolinfática, resultando em excitação inapropriada do nervo que dá origem ao complexo sintoma de vertigem, perda auditiva flutuante e zumbido.

O mecanismo exato pelo qual esse aumento de pressão produz os sintomas da doença de Mènieré é bastante discutido. Numerosos processos de doenças podem resultar em hidropsina endolinfáticas.

Se houver uma etiologia conhecida, então é denominada síndrome de Mènieré. A doença de Mènieré (DM), é um termo usado para hidropsina endolinfática de etiologia desconhecida.

A verdadeira incidência da Doença de Mènieré, não é clara devido à dificuldade no diagnóstico. Os caucasianos são mais frequentemente afetados, e é mais predominante nas mulheres do que nos homens.

Normalmente, esses pacientes se queixam de ataques espontâneos e episódicos de zumbido, plenitude auditiva, perda auditiva flutuante e vertigem sobreposto a um declínio gradual na audição.

Os sintomas são variáveis, no entanto, e os pacientes podem ter uma predominância de cócleas (zumbido, perda auditiva) ou queixas vestibulares (vertigem). Os ataques tipicamente duram de minutos a horas, mas geralmente diminuem após 2 a 3 horas.

O diagnóstico é estabelecido com um histórico completo detalhando as queixas acima mencionadas, possivelmente acompanhadas de náuseas, vômitos e diaforese.

Testes audiológicos e vestibulares não são confiáveis, mas podem mostrar fraqueza calórica na eletronistagmografia (ENG) e perda auditiva neurossensorial na audiografia.

Não há cura para a Doença de Meniere e o objetivo do tratamento é o alívio sintomático. O tratamento médico é iniciado antes de uma intervenção cirúrgica mais invasiva e consiste em restrição de sal, diuréticos, vasodilatadores, anti-eméticos e medicamentos anti-náuseas.

Aqueles que falham no tratamento médico podem considerar a terapia cirúrgica. Os tratamentos cirúrgicos podem ser classificados como procedimentos de conservação auditiva ou não auditiva e são adequadamente escolhidos com base nos resultados audiométricos do paciente.

Para os pacientes com audição utilizável, a descompressão do saco endolinfático, a neurectomia vestibular e a infusão de aminoglicosídeo intra tímpano são opções.

A labirintectomia é reservada para pacientes sem audiência útil.

Vertigem Posicional Paroxística Benigna – VPPB

A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é considerada a desordem do sistema vestibular periférico mais comum, afetando 64 de cada 100.000 pessoas. As mulheres são mais frequentemente afetadas e os sintomas geralmente aparecem nas quarta e quinta décadas de vida.

Em 1980, o dr.John Epley propôs que as densidades flutuantes (canalites) localizadas nos canais semicirculares desviem a cúpula criando a sensação de vertigem.

Isso está bem documentado em sua Teoria da Canalitíase. Embora esses canalites estejam mais comumente localizados no canal semicircular posterior, o canal lateral e superior também podem estar envolvidos.

Pacientes com VPPB, queixam-se de vertigem com mudança na posição da cabeça, rolando ou saindo da cama, e a vertigem é frequentemente específica para o lado.

A vertigem ocorre de repente e dura menos de 1 minuto. Os ataques são separados por remissões. No entanto, os pacientes podem queixar-se de uma tontura constante entre os episódios.

A VPPB clássica, que envolve o canal semicircular posterior é caracterizada pelo seguinte: nistagmo geotrópico com problema na orelha, nistagmo predominantemente rotativo em direção à orelha inferior, latência de alguns segundos, com duração limitada a menos de 20 segundos, reversão do nistagmo quando o paciente retorna para uma posição vertical e um declínio na resposta com provocação repetitiva.

O diagnóstico é feito principalmente através da história e também provocando achados físicos típicos durante a manobra de Dix-Hallpike.

Manobra Dix-Hallpicke

A manobra de Dix-Hallpike implica guiar um paciente através de uma série de movimentos conhecidos por provocar nistagmo em paciente com VPPB.

A eletro-oculografia e a videonistagmografia 2D são de uso limitado secundário à incapacidade desses testes para registrar o movimento torsional do olho.

O tratamento é frequentemente favorável, uma vez que uma grande percentagem de pacientes terá resolução espontânea de seus sintomas. Para aqueles com sintomas persistentes, a primeira linha de tratamento é a manobra de reposicionamento de canalite.

Essas manobras tentam reposicionar as partículas de canais flutuantes dos canais semicirculares para o utrículo usando a gravidade. Essas manobras são relatadas como sendo efetivas em 91% dos casos.

Pacientes com sintomas refratários às manobras de reposicionamento podem ser candidatos a neurectomia singular ou oclusão do canal semicircular posterior, ou seja, necessitam de cirurgia. 

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No próximo artigo continuaremos a falar sobre os distúrbios do sistema vestibular.

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Fonte:

Timothy L. Thompson, Ronald Amedee

Ochsner Journal 2009 Spring;9(1): 20–26.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3096243/citedby/

Tonturas e quedas do idoso

O Que Tonturas e Vertigens Podem Causar ao Idoso

Os termos tonturas e vertigem cobrem uma variedade de sintomas em relação a distúrbios da orientação espacial e percepção do movimento, como a ilusão do movimento rotatório (vertigem rotatória clássica) ou o sentimento de insegurança, que pode afetar objetivamente a capacidade de alcançar um olhar estável, a postura e o andar.

No geral, eles representam um problema comum e grave nos idosos, onde sua prevalência atinge 30% dos além dos 60 anos de idade, enquanto aumenta para 50% para os além de 85 anos.

Tonturas no idoso
Tontura no Idoso

Somente a presença de tonturas nos idosos já é uma forte predisposição à quedas. Além disso, a falta de equilíbrio aumenta o risco de fraturas no quadril e pulso.

Lesões relacionadas a quedas levam a restrição de mobilidade e perda de independência, e aumentam o medo de cair, o que também prevê quedas subsequentes.

Ainda, as quedas são a principal causa de morte acidental em pessoas com mais de 65 anos, enquanto as tonturas são um dos maiores contribuintes para a carga de incapacidade após os 65 anos.

As Causas de Tonturas no Idoso

Embora a maioria dos pacientes apresentem distúrbios do equilíbrio benigna, no idoso, as causas comuns de vertigem podem manifestar-se de forma diferente, como uma constelação mais confusa dos sintomas.

Além disso, a força e massa muscular esquelética são reduzidas com o envelhecimento, aumentando o risco de lesões relacionadas a queda em pacientes idosos.

Tonturas e quedas do idoso
Tonturas e quedas do idoso

No geral, distúrbios de vertigem, tonturas e equilíbrio em idosos constituem um grande e seríssimo problema de saúde pública, que precisa de uma gestão adequada por médicos treinados para melhor atender essa faixa etária.

A degeneração relacionada à idade de diferentes estruturas neurais afeta o equilíbrio, incluindo os receptores vestibulares, neurônios vestibulares centrais, cerebelo e caminhos visual e proprioceptivo.

O número de células capilares nos órgãos vestibulares e o número de fibras nos nervos vestibulares superiores e inferiores diminuem com a idade. Do ponto de vista funcional, os défices relacionadas com a idade parecem ser maiores em canais semicirculares, seguido por função sacular, enquanto o utrículo permanece menos afetado.

Em resumo, para manter o equilíbrio, o cérebro usa todas as pistas sensoriais disponíveis dos insumos vestibulares, visuais e proprioceptivos, que por sua vez são integrados pelo sistema nervoso central para executar respostas motoras adequadas.

Desta forma, a deterioração do equilíbrio relacionado à idade não parece se comportar como um fenômeno padronizado único, mas o oposto, parece ser extremamente variável de paciente para paciente.

Além disso, deficiências menores ou agudas podem afetar desproporcionalmente sua capacidade de lidar com cenários de equilíbrio difíceis, já que todas as modalidades sensoriais já podem estar parcialmente deterioradas. Todos esses fatores devem ser levados em consideração no diagnóstico e manejo de pacientes idosos.

Diagnóstico de Tonturas e Vertigens no Idoso

Alcançar um diagnóstico completo, significativo e orientado para o tratamento em pacientes idosos com tonturas, continua a ser um desafio muito grande para o clínico mais experiente.

Tontura -Causas

Obter uma boa história clínica pode ser uma tarefa difícil. Foi relatado que mais da metade dos pacientes idosos com distúrbios do equilíbrio são vagos, inconsistentes ou contraditórias na descrição de seus sintomas.

Além do mais , não existe um único sintoma que possa prever com especificidade as causas subjacentes de tonturas e, na maioria das vezes, pacientes idosos têm mais de uma causa de tonturas.

Por outro lado, as respostas de teste calórico dependem de vários fatores que podem ser afetados pela idade, como o volume do canal auditivo, a espessura temporal do osso e o fornecimento de sangue ao osso temporal.

Vários estudos descobriram que as respostas calóricas tendem a aumentar na meia idade com um pico entre 50 e 70 anos, e depois diminuem modestamente depois disso.

Uma avaliação sistemática do equilíbrio deve ser alcançada neste tipo de paciente, para o qual os desenvolvimentos tecnológicos recentes são de grande ajuda.

No total, esses testes fornecem uma avaliação objetiva de cada componente e subsistema de equilíbrio, permitindo perfil específico de pacientes.

O nistagmo assentador de cabeça e o teste dinâmico de acuidade visual, entre outros, constituem um teste de vestibular, rápido, barato e fácil de interpretar para VOR. O teste de hipotensão postural, sensação de posição articular e distúrbios de marcha também podem ajudar para avaliar os componentes não vestibulares, contribuindo para a concepção de um tratamento integral, mais específico de cada componente.

Consequentemente, para buscar um diagnóstico preciso, parece ser obrigatório obter uma boa história clínica e realizar um exame de cabeceira neurológico completo, incluindo testes posturais, enquanto a maioria dos pacientes pode se beneficiar de testes vestibulares e protocolos de avaliação de AVC para um transtorno agudo do equilíbrio.

A maioria das doenças que causam tonturas em qualquer faixa etária se tornam mais prevalentes em indivíduos mais velhos. Isso pode ser explicado pela probabilidade cumulativa de exposição ou por mudanças relacionadas à idade que tornam os idosos mais suscetíveis a essas patologias.

Manejo de Pacientes Idosos com Tonturas

Tal como acontece com pacientes mais jovens, devem ser providenciadas terapêuticas específicas de doença, como o reposicionamento de manobras para VPPB e os exercícios de reabilitação para hipofunção vestibular.

No entanto, uma atenção especial é necessária para os idosos. Um alto nível de suspeita de VPPB deve ser mantido. Em casos duvidosos, as tentativas de tratamento devem ser preferidas, dada a sintomatologia diminuída e a segurança e simplicidade das manobras de reposicionamento.

Os pacientes com vertigem crônica devem ser avaliados com o Dix-Hallpike.Nas síndromes agudas, o AVC deve sempre ser descartado por HINTS. Os supressores vestibulares devem diminuir rapidamente devido ao seu efeito inibitório na compensação central .

Embora os esteroides tenham provado diminuir a perda funcional ao longo do tempo, eles não podem contribuir para alívio sintomático agudo . Os efeitos colaterais dos esteroides devem ser cuidadosamente considerados antes da administração, particularmente nesta faixa etária.

O conhecimento atual aconselha o início da reabilitação vestibular (RV) logo que possível após uma síndrome vestibular aguda .

A reabilitação vestibular (RV), trabalha como catalisador e potenciador da compensação central com base em três princípios: adaptação (rearranjo da rede VOR), substituição (fortalecimento dos componentes não vestibulares do equilíbrio) e habituação (aumento dos limiares sensoriais).

Importante: as estratégias de compensação espontânea diferem entre os pacientes (metade da população tende a depender de pistas visuais, enquanto a outra metade depende da informação postural), apoiando a necessidade de programas de reabilitação personalizados.

A posturografia dinâmica informatizada parece permitir essa caracterização, ao mesmo tempo em que é uma medida objetiva confiável da “quantidade” de desequilíbrio e risco de queda e monitoramento do progresso.

Conclusão

As tonturas no idoso continuam a ser um assunto difícil, dado o fator subjacente ao comprometimento vestibular devido ao envelhecimento sob a forma de presbystasis.

A abordagem diagnóstica e terapêutica deve ser multissistêmica e orientada para os sistemas visual, proprioceptivo e vestibular.

A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) e o acidente vascular cerebral (particularmente em síndromes agudas) devem ser sempre considerados, dada a frequência da primeira e a gravidade da última.

O teste vestibular atual permite uma caracterização completa da função do equilíbrio e seus défices, e está se tornando útil como guia para o planejamento do tratamento, onde uma patologia específica da causa está presente, ou o presbystasis é o único problema.

Sob esta última condição, a reabilitação vestibular (RV) deve ser considerada nos idosos em que não se suspeita de outro distúrbio de equilíbrio plausível, a fim de tratar um presbystasis provavelmente sintomático.

Aqui, a resolução de sintomatologia confirmaria a hipótese de trabalho assumida de presbystasis, enquanto a falta de progresso levaria a uma maior exploração de causas menos comuns.

Os desafios futuros sobre o assunto incluem a determinação adicional dos perfis de deficiência vestibular e suas alternativas específicas de reabilitação vestibular (RV), a fim de alcançar a terapia mais rápida e eficiente possível.

No entanto, a pesquisa também deve se concentrar em esforços preventivos para evitar quedas. O limite entre o que pode ser considerado anormalidades vestibulares não significativas e aqueles que se correlacionam com um maior risco de queda devem ser melhor explorados.

Isso inevitavelmente levará ao estabelecimento de uma bateria razoável de exames.

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Fonte: Lara Fernández, Hayo A. Breinbauer, Paul Hinckley Delano

Front Neurol. 2015; 6: 144. Published online 2015 Jun 26. acesso em

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4481149/citedby/